Вместе с генетиком Атлас и врачом-репродуктологом Гюнай Салаевой разбираемся, что такое носительство, как оно передается и можно ли оценить риски еще до беременности.
Когда пара планирует ребенка, кажется логичным: родители здоровы, ребенок тоже будет здоров. Чаще всего так и бывает. Но, по данным ВОЗ, у 5–7% новорожденных выявляют наследственные заболевания. В 3–5% случаев это моногенные болезни — связанные с изменением в одном гене.
При этом родители обычно чувствуют себя полностью здоровыми. У них нет симптомов, и они не знают, что могут быть носителями. Такое бывает из-за скрытого носительства. У человека есть одна измененная копия гена, но на его здоровье это не влияет. Если же ребенок получает такую же измененную копию и от второго родителя, заболевание может проявиться.
Носительство встречается чаще, чем принято думать. По данным исследований по спинальной мышечной атрофии (СМА), носителем является примерно 1 человек из 40–60.
Это значит, что внешне здоровый человек может иметь одну измененную копию гена SMN1 и не знать об этом. Проще говоря, примерно каждый сороковой может быть носителем СМА.
Пример 1. В семье рождается внешне здоровый ребенок. Беременность и роды проходят нормально, у родителей нет болезней и в семье нет известных наследственных заболеваний.
Через несколько недель после начала кормления у малыша появляются тревожные симптомы — вялость, плохая прибавка веса, рвота, задержка развития. Обследование выявляет фенилкетонурию — наследственное нарушение обмена веществ, при котором организм не может перерабатывать аминокислоту фенилаланин.
Позже выясняется, что оба родителя — носители мутации в гене PAH, хотя сами здоровы. Иногда заболевание не обнаруживается при неонатальном скрининге, и тогда диагноз ставят уже после появления симптомов.
Пример 2. В семье рождается мальчик. Беременность и роды проходят нормально, наследственных заболеваний в семье не было.В раннем детстве развитие без особенностей. Но к 5–7 годам появляются мышечная слабость, трудности при беге и подъеме с пола, частые падения.
Обследование выявляет мышечную дистрофию Дюшенна — наследственное заболевание, связанное с мутацией в гене дистрофина. Болезнь передается по Х-сцепленному типу: мама может быть носительницей и не иметь симптомов, а у сына заболевание проявляется. Для семьи это становится первым сигналом о наследственной природе заболевания в семье.
Почему в семье раньше не было ни одного случая заболевания
В обоих примерах родители здоровы, и в роду не было подобных диагнозов. Это распространенная ситуация. При многих аутосомно-рецессивных заболеваниях генетическое изменение может существовать в форме скрытого носительства: у человека есть одна измененная копия гена, но на здоровье это не влияет.
Болезнь развивается только если ребенок получает измененную копию и от мамы, и от папы. Такое совпадение происходит нечасто. Поэтому мутация может передаваться из поколения в поколение, никак себя не проявляя.
Отсутствие семейной истории не означает отсутствие риска.
Далее разберем, как работает носительство и аутосомно-рецессивное наследование.
Как тип наследования влияет на здоровье ребенка
У каждого из нас есть две копии большинства генов: одну мы получаем от мамы, вторую — от папы. При аутосомно-рецессивном типе наследования человек с одной измененной копией гена остается здоровым — это называется носительством.
Важно, что носительство — не болезнь: одна «рабочая» копия гена компенсирует вторую, поэтому человек чувствует себя хорошо и чаще всего даже не знает о своей особенности. Заболевание развивается только в том случае, если ребенок получает две измененные копии гена — по одной от каждого родителя.
Если оба партнера — носители мутации в одном и том же гене, вероятности распределяются так:
- 25% — ребенок унаследовал две здоровые копии гена и полностью здоров,
- 50% случаев — ребенок получает одну измененную копию гена и становится здоровым носителем, как родители,
- 25% случаев — ребенок получает две измененные копии гена, и заболевание проявляется.
Важно понимать: это отдельная вероятность для каждой новой беременности. По такому механизму наследуются многие аутосомно-рецессивные генетические заболевания, и именно поэтому носительство может долго оставаться незаметным в семье.
Может ли заболевание проявиться, если мутация найдена только у одного родителя
Да, такое возможно, хотя встречается реже. Например, при аутосомно-доминантных заболеваниях достаточно одной измененной копии гена, чтобы болезнь проявилась.
Иногда мутация возникает впервые у самого ребенка. Это называется de novo мутацией — у родителей такого изменения нет.
Бывают и случаи мозаицизма, когда генетическое изменение присутствует только в части клеток одного из родителей. Тогда стандартный анализ может его не выявить, но риск передачи сохраняется.
Поэтому даже при отсутствии семейной истории заболевание иногда возникает. Вот почему результаты важно интерпретировать вместе со специалистом, чтобы понять реальный риск и дальнейшие шаги.
Всегда ли заболевание протекает одинаково
Нет. Даже при одном и том же гене заболевание может протекать по-разному.
Например, при мутациях в гене SMN1, вызывающем спинальную мышечную атрофию (СМА), тяжелые формы проявляются уже в первые месяцы жизни: появляется выраженная мышечная слабость, могут возникать трудности с дыханием и глотанием.
Более легкие формы начинаются позже — в детстве, подростковом возрасте или даже у взрослых — и протекают значительно мягче. Во многом это зависит от количества копий гена SMN2, который частично компенсирует нехватку необходимого белка.
Похожая ситуация наблюдается и при муковисцидозе, связанном с мутациями гена CFTR. В тяжелых случаях болезнь проявляется в раннем детстве с поражением легких и поджелудочной железы.
В более мягких вариантах симптомы могут быть менее выраженными — например, ограничиваться хроническими бронхитами, синуситами или снижением фертильности — и выявляться только во взрослом возрасте.
Какие заболевания выявляют скрининговые тесты
Генетические скрининговые тесты на носительство позволяют проверить сразу много наследственных заболеваний. Речь идет о тех состояниях, которые могут проявиться у ребенка, даже если оба родителя чувствуют себя полностью здоровыми.
В России чаще всего проверяют:
- муковисцидоз,
- спинальную мышечную атрофию,
- фенилкетонурию,
- нейросенсорную тугоухость,
- галактоземию.
Это серьезные заболевания: они требуют длительного лечения или пока не имеют полностью эффективного лечения. Их наличие влияет не только на здоровье ребенка, но и на образ жизни всей семьи.
В целом в мире описано от 6 до 10 тысяч редких наследственных заболеваний. В совокупности они встречаются у 6–8% людей. То есть генетические риски — это не что-то экзотическое, а часть реальной медицинской практики.
Важно понимать: выявление носительства до беременности — это не диагноз. Это способ заранее оценить риски и выбрать спокойный и осознанный путь планирования.
Как можно заранее оценить генетические риски
Когда пара узнает о скрытом носительстве, закономерно возникает вопрос: можно ли оценить риски еще до беременности? Да, можно — и именно для этого существует современная генетическая диагностика.
Примерно 1 из 100 пар оказывается в ситуации, когда оба партнера — носители мутаций в одном и том же гене, связанном с наследственным заболеванием. В такой паре риск рождения ребенка с болезнью становится значимым, даже если сами родители полностью здоровы.
Выявить такие совпадения заранее помогает преконцепционный скрининг — генетическое обследование будущих родителей до зачатия. Его задача — проверить, есть ли у партнеров скрытые генетические изменения и «пересекаются» ли они между собой.
Если пересечения нет, риск рождения ребенка с конкретными тяжелыми наследственными заболеваниями низкий. Если совпадение обнаруживается, у пары появляется время обсудить возможные шаги с врачом-генетиком и выбрать подходящую стратегию.
Само исследование простое: достаточно образца слюны или крови. Подготовка не требуется.
Нужно ли проходить скрининг обоим родителям
С точки зрения медицины оптимально обследовать обоих партнеров одновременно. Но на практике подход может отличаться — все зависит от ситуации и срока беременности.
Во многих клиниках используется следующий алгоритм:
Если женщина не беременна или срок беременности меньше 14 недель
Обследование начинают с нее. Это связано с тем, что женщинам проводят более расширенное тестирование, в том числе на заболевания с Х-сцепленным типом наследования. В таких случаях мать может быть носительницей, а болезнь проявляется у сыновей. К таким заболеваниям относятся, например, синдром Мартина–Белл или миодистрофия Дюшенна–Беккера.
Если у женщины выявляется носительство аутосомно-рецессивного заболевания (то есть такого, которое проявляется только при совпадении мутаций у обоих родителей), тогда приглашают на тестирование партнера.
Если срок беременности больше 14 недель
Чаще рекомендуют обследовать обоих сразу. Это позволяет не терять время, если понадобится дополнительная диагностика.
Главное преимущество преконцепционного скрининга в том,что он помогает заранее оценить риски и сохранить больше возможностей для спокойного и взвешенного решения.
Почему важно, когда вы узнаете о рисках
От того, когда вы узнаете о рисках, зависят доступные возможности и дальнейшие шаги.
Если информация о рисках получена до беременности
Это самый управляемый сценарий. Если оба партнера — носители мутации в одном и том же гене, у пары есть время все обсудить и выбрать стратегию.
Один из возможных вариантов — ЭКО с преимплантационным генетическим тестированием (ПГТ-М). В этом случае эмбрионы проверяют еще до переноса в полость матки и выбирают те, у которых нет двух измененных копий гена. Таким образом риск рождения ребенка с заболеванием исключается еще до наступления беременности.
Если беременность уже наступила, и о рисках не знали заранее
Когда носительство выявляют во время беременности, врачи могут предложить инвазивную диагностику. В зависимости от срока применяются разные методы, которые позволяют определить, унаследовал ли ребенок заболевание.
Если диагноз подтверждается, семье приходится принимать сложное решение — часто в ограниченные сроки и в состоянии сильного эмоционального напряжения.
Преконцепционный скрининг помогает заранее оценить риски, сохранить время и варианты действий. А значит — принимать решения спокойно, а не в спешке и под давлением обстоятельств.
Что делать с результатами скрининга
Результаты преконцепционного скрининга могут быть разными. Для каждого варианта есть свой дальнейший шаг. Цель при этом одна — рождение здорового ребёнка.
Сценарий 1. Совпадений по генам не найдено
Это самый частый и благоприятный результат. Он означает, что риск рождения ребенка с с проверенными заболеваниями минимален и не выше, чем у большинства людей.
Что делать: можно спокойно планировать естественную беременность. Важно помнить, что ни один тест не охватывает абсолютно все болезни, но основные и наиболее значимые риски в этом случае исключены.
Сценарий 2. Носительство выявлено только у одного партнера
В этом случае риск рождения ребенка с заболеванием практически отсутствует. Ребёнок может унаследовать одну измененную копию гена от родителя-носителя и и с вероятностью около 50% сам стать здоровым носителем, но болезнь при этом не разовьется.
Что делать: также можно планировать естественную беременность. Носительство у одного из родителей не опасно для здоровья ребенка.
Сценарий 3. Оба партнера — носители мутаций в одном и том же гене
Именно эту ситуацию и помогает выявить скрининг. Риск рождения ребенка с заболеванием составляет 25% при каждой беременности. В этом случае важно обсудить дальнейшие шаги с врачом-генетиком и репродуктологом.
Возможные варианты:
- ЭКО с преимплантационным генетическим тестированием (ПГТ-М). Эмбрионы проверяют до переноса в матку и выбирают те, у которых нет двух измененных копий гена. Риск исключается еще до наступления беременности.
- Использование донорских яйцеклеток или спермы. Если донор не является носителем, риск рождения ребенка с соответствующей патологией отсутствует. При этом риски, например, хромосомных заболеваний сохраняются.
- Естественная беременность с инвазивной диагностикой. Пара может выбрать естественное зачатие с обязательной проверкой во время беременности, чтобы определить, унаследовал ли ребенок заболевание, и принять осознанное решение о дальнейшем ведении беременности.
Какие ограничения есть у скрининга на носительство
Преконцепционный скрининг — важный инструмент оценки рисков, но он не дает абсолютной гарантии. Тест не выявляет все возможные мутации. Обычно проверяются наиболее распространенные и клинически значимые варианты, поэтому редкие изменения могут остаться незамеченными.
Отрицательный результат снижает риск, но не исключает его полностью. Кроме того, даже при выявлении совпадающего носительства не всегда можно точно предсказать тяжесть заболевания и возраст его проявления.
Результаты также зависят от выбранной панели генов и особенностей популяции, поэтому интерпретировать их важно вместе с врачом-генетиком.
Вместо вывода
Сегодня планирование беременности стало более осознанным благодаря возможностям медицинской генетики. Преконцепционный скрининг помогает выявить скрытые риски, которые невозможно определить иначе. Он не ставит диагноз будущему ребенку и не лишает пару выбора. Напротив, он дает время, информацию и больше вариантов для спокойного решения.
Генетическое тестирование — это инструмент осознанного родительства. Он помогает перевести вопросы здоровья ребенка из зоны случайности в область управляемого планирования.
Материал подготовлен совместно с Салаевой Гюнай Дамировной — врачом-репродуктологом, акушером-гинекологом, гинекологом-эндокринологом, автором книги «Разреши себе стать мамой».