Генетические анализы: сдавать нельзя отказаться

Не все анализы необходимы и не все одинаково полезны. Как убедиться, что назначенные тесты действительно нужно сдавать  и какие вопросы стоит задать врачу? Как пациент может участвовать в собственном лечении и профилактике болезней и кто должен принимать решения о здоровье?

Содержание

• Что такое партисипативность и почему врач не всегда слышит пациента?
• Big data в мире медицины
• Почему врач никогда не должен переставать учиться?
• Концепция гена и её изменения
• Нужные генетические исследования
• Ненужные генетические исследования
  • Фолатный цикл. Анализ метилирования. Панель метилирования Яско
  • Исследование системы гемостаза
• Заключение

Что такое партисипативность и почему врач не всегда слышит пациента?

Концепция персонализированного здравоохранения становится все более и более популярной, и в последние 15 лет сложно найти человека, который бы хоть что-то о ней не слышал. В основе  персонализированного подхода лежат четыре принципа, так называемые «четыре П» – «Предикция», «Персонализация», «Превентивность» и «Партисипативность». И если первые три термина понятны на интуитивном уровне, то с последним все не так однозначно.

Партисипативность описывал еще Гиппократ, он отмечал, что «врач борется с болезнью вместе с пациентом». Сегодня эта мысль эволюционировала в идею о модели медицины, которая требует активного участия пациента и в процессе принятия конкретных медицинских решений, и в определении стратегии управления своим здоровьем. Широко применять эту модель на практике мешает в том числе врачебный патернализм. Это принцип, который утверждает обратное: «врач знает лучше» и рассматривает врача в роли заботливого «отца», чьи знания и опыт призваны помочь нуждающемуся «ребенку». Но что делать, если врач на самом деле не всегда знает лучше или пребывает в небезопасной иллюзии владения необходимыми знаниями?

Если в период становления медицины врачебный патернализм действительно защищал пациента, то в современном мире необходимость в такой защите стала намного меньше. Сегодня, когда людям доступно огромное количество информации из самых разных источников, многие пациенты способны принимать взвешенные решения о своем здоровье. Нежелание врача отступать от модели патернализма может говорить о его неумении слушать, неуважении к пациенту или некомпетентности в отдельных вопросах.

Врачебный патернализм в сочетании с медицинским консерватизмом может быть вредным и даже опасным – приводить к систематическим ошибкам и шаблонным отклонениям в мышлении врача. А это в свою очередь может помешать диагностике и адекватной оценке конкретных клинических ситуаций.

Big data в мире медицины

Традиционная система медицинского образования не поспевает за стремительным прогрессом в науке и совершенствовании технологий. Яркий пример – это объем биомедицинских данных. По разным оценкам в 2020 году общий объем данных в мире составлял от 44 до 60 зеттабайт, и примерно треть этого объема приходится на данные, генерируемые системами здравоохранения разных стран.

1 зеттабайт равен 1 триллиону гигабайт

Большие данные в медицине – это данные электронных историй болезней, различных медицинских и  wellness-устройств (имплантируемые датчики, смартфоны, фитнес-браслеты, смарт-кольца, холодильники и многое другое). Большой вклад вносят и омиксные данные: геномные, протеомные, метаболомные. К ним добавляются данные флуксомики, феномики и эпигеномики.

• Геномика – раздел молекулярной генетики, изучающий геномы и гены живых организмов.
• Протеомика  – область молекулярной биологии, посвященная идентификации и количественному анализу белков.
• Метаболомика изучает химические процессы с участием метаболитов, низкомолекулярных субстратов, промежуточных продуктов и продуктов метаболизма.
• Флуксомика описывает разные подходы, которые стремятся определить скорость метаболических реакций внутри биологического объекта)
• Феномика  – дисциплина, которая изучает изменения в организме, приводящие к вариациям фенотипа в течение жизни.
• Эпигеномика – раздел молекулярной биологии, изучающий совокупность эпигенетических модификаций генетического материала клетки.

Появление омиксных данных определило появление омиксного и даже мультиомиксного подхода в научных исследованиях: от исследований отдельных генов ученые перешли к исследованиям целых геномов, от исследований экспрессии генов – к изучению транскрипции всех генов в организме. Изменился масштаб исследований и вместе с этим возникла необходимость пересмотреть парадигмы, существующие в науке и медицине.

Важное отступление. Почему врач никогда не должен переставать учиться?

Большой объем медицинских данных и нарастающий темп их появления ставит врачей перед сложной задачей: необходимостью постоянно обновлять свои знания и проверять информацию. И делать это приходиться практически сразу после получения диплома. Современный врач должен придерживаться принципов доказательной медицины, следить за публикациями в авторитетных научных изданиях и сообществах, принимать участие в актуальных конференциях. Это огромная работа, но без нее под угрозой может оказаться качество медицинской помощи.

Если врач следит за актуальной научной информацией, а пациент имеет доступ к различным ресурсам о здоровье, решения о тактике лечения и манипуляциях могут приниматься совместно.

Партисипативность в этом случае – это приглашение к диалогу с врачом. Пациент имеет полное право быть вовлеченным в принятие решений о своем здоровье, занимать активную позицию. Ведение такого диалога позволяет принимать более взвешенные решения в отношении здоровья вместе с врачом, разумно разделяя ответственность. К сожалению, говорить о повсеместном распространении такого взаимодействий врачей с пациентами пока не приходится, особенно когда речь заходит о генетических исследованиях.

Концепция гена и её изменения

Концепция гена была предложена в самом начале прошлого столетия и сводилась к тому, что каждому признаку, например, цвету глаз или росту, соответствует уникальный ген. Такой «геноцентрический» подход существовал на протяжении всего XX века. За открытием первых генов наследственных болезней в 1980-90 годах – болезни Гентингтона, муковицидоза, серповидноклеточной анемии – последовали попытки открыть конкретный ген рака, шизофрении, сахарного диабета, уровня интеллекта, рискованного поведения, депрессии и других состояний.

С середины 90-х годов приобрели популярность генетические исследования отдельных генов, не связанных с какими-либо наследственными болезнями. Такие тесты оценивали отдельные параметры в работе организма, например, свертывающей системы крови или жирового обмена.

В 2003 году завершился проект «Геном человека». Руководитель исследования Фрэнсис Коллинз без лишней скромности охарактеризовал проект как самый важный и самый значительный когда-либо осуществленный человечеством. Это время стало началом эпохи постгеномики. Одной из главных отличительных черт таких исследований является их масштаб – от изучения отдельных модельных организмов ученые успешно перешли к исследованию популяций сотен тысяч и даже миллионов человек.

Согласно «постгеномной» концепции ген больше не следует рассматривать как уникальную функциональную или молекулярную сущность. Это стало понятно после того как выяснилось, что один ген может содержать информацию о множестве разных белков,  готовые белки могут приобретать новые функции, а количество функциональных генетических элементов многократно превышает количество генов.

В «постгеномной» парадигме чтобы понять основу какого-либо признака, недостаточно исследовать какой-то один связанный с ним ген.

К сожалению, именно здесь начинаются проблемы. Идея «один ген = один признак» проста, понятна и удобна, когда речь заходит о назначении генетических исследований пациенту. Разрыв между актуальными научными знаниями и принятыми в современной медицине практиками особенно заметен в области генетических исследований.

Нужные генетические исследования

Правильно назначенное исследование всегда решает конкретную медицинскую задачу. Это может быть подтверждение диагноза генетического заболевания, оценка статусов носительства наследственных болезней у супругов при планировании беременности, генетический скрининг новорожденных, пренатальная диагностика, неинвазивное пренатальное генетическое тестирование, оценка наследственных онкологических рисков, подбор противоопухолевой терапии.

Решение медицинской задачи ведет к активным действиям: например, составлению схемы лечения или корректировке ранее назначенной терапии.

Следуя принципу партисипативности, врачу вместе с пациентом нужно обсудить несколько несложных вопросов:

1. Уточнить запрос пациента, выслушать его пожелания и опасения.

2. Доступно рассказать о всех возможных в каждом конкретном случае исследований, донести смысл предстоящих анализов или манипуляций и следующих за ними шагов.

3. Обсудить плюсы и минусы предстоящих процедур и связанные с ними риски.

4. Помочь пациенту самостоятельно принять взвешенное информированное решение.

К сожалению, нередко врачи назначают анализы в директивной форме, опираясь на свой авторитет, и в лучшем случае дают скромные пояснения. В таком случае полезно будет задать перечисленные выше вопросы врачу и попросить по возможности развернуто на них ответить.

Короткий диалог в большинстве случаев поможет понять, какие именно анализы вам назначают и выяснить, нужны ли они вам.

Ненужные генетические исследования

Сегодня почти все крупные сетевые лаборатории предлагают широкий ассортимент генетических исследований. Многие из этих анализов по сути являются наследием устаревшей геноцентрической модели, когда врачи искали один ген, ответственный за заболевание. Формально такие анализы – полноценные и недешевые исследования, но по существу они являются устаревшими инструментами для объяснения очень сложных биологических процессов.

Так как же понять, что вам назначают ненужное исследование?

Первое, на что нужно обратить внимание, – это название. Слова «анализ генов», «панель», «панель генов», «расширенная панель», «расширенный анализ генов», «пакет», «скрининг» должны насторожить.

Отдельно следует упомянуть «панель метилирования Яско» и разнообразные комбинации со словом «метилирование», а также «исследование свертывающей системы крови», «генетику витаминов и минералов» и «нутригенетику».

Во-вторых, всегда полезно уточнить у врача цель назначения анализов, то, как будут интерпретированы результаты и каким образом это повлияет на тактику лечения. Немаловажно спросить, на какой доказательной базе основано исследование. Будет здорово, если при ответах на эти вопросы врач сошлется на данные свежих исследований, клинических руководств, а не на свой, пусть и богатый, опыт.

Некоторые генетические «панельные» анализы считаются особенно спорными и не имеют доказательной базы: например, анализ метилирования и исследование системы гемостаза.

Фолатный цикл. Анализ метилирования. Панель метилирования Яско

Исследование генов фолатного цикла приобрело всемирную популярность благодаря микробиологу Эми Яско. Ее подход не лишен элегантности: взяв за  основу простейшие схемы метаболических путей, она наложила на основные узлы этих путей информацию об известных мутациях в основных генах фолатного цикла. В результате получилась «схема метилирования доктора Эми Яско», которой вот уже почти 30 лет пользуются врачи во всем мире.

Нюанс состоит в том, что настоящий фолатный цикл устроен намного более сложно, чем это представлено на схемах Яско. Кроме того, вариации в генах фолатного цикла оказались достаточно широко представлены в нашей популяции и уже поэтому считаться вредными не могут. Однако информация о них не мешает назначать биологически активные добавки или выписывать активные формы фолиевой кислоты вместо обычной.

После «создания» панели метилирования Эми Яско увлеклась нутригеномикой и лечением расстройств аутистического спектра. Специалистами по доказательной медицине ее подходы классифицируются как «не имеющие достаточной доказательной базы», «слишком сложные» и «очень дорогие для пациента».

Проще говоря, исследования генетических панелей за рамками диагностического поиска – это в большинстве случаев инструмент заработка врача. А для того, чтобы адекватно оценить работу фолатного цикла достаточно проверить уровень гомоцистеина в крови.

Никакую генетику «дополнительно смотреть» не надо. Тем не менее врачи активно назначают исследования фолатного цикла, особенно беременным женщинам, часто под видом оценки риска осложнений беременности.

Уступают им по популярности разве что панели по исследованию нарушений системы гемостаза – так называемые панели риска тромбообразования.

Исследование системы гемостаза

Обычно разговор об этом исследовании заходит в контексте оценки рисков осложнений беременности из-за венозных тромбозов. Сетевые лаборатории предлагают целый набор разных исследований, от минимальных, содержащих информацию только об одном маркере, до расширенных с запоминающимися названиями в духе панель «Осложнения беременности» или панель «Женское здоровье».

Беременные женщины – очень уязвимая категория пациентов, к сожалению, беспокойство о ребенке делает возможным продавать им практически любые исследования, направленные на минимизацию и без того практически несущественных рисков.

О том, что исследования генов фолатного цикла или генов, связанных с работой системы гемостаза не рекомендуются ни одним из авторитетных акушерско-гинекологических сообществ, обычно, умалчивается.

Важно отметить, что исследование на предмет выявления у беременных женщин редких наследственных нарушений работы свертывающей системы крови все-таки может быть назначено. Это делают в случае, если в семейном анамнезе есть эпизоды венозного тромбоза или есть информация о наследственной тромбофилии у родственника первой степени родства. Объем генетического исследования в такой ситуации должен определить врач после внимательного изучения семейной истории.

Эффективно оценить риск тромбозов можно с использованием специального калькулятора Padua score, а работу свертывающей системы крови можно исследовать сдав развернутую коагулограмму – комплексное исследование гемостаза, которое позволяет оценить состояние его разных звеньев и выявить риск чрезмерного свертывания или гипокоагуляции кровотечения.

Генетику свертывающей системы имеет смысл исследовать в научных целях, но не для решения клинических задач.

Заключение

Ситуация в современной медицине вокруг генетических анализов очень неоднозначна. Непростой бывает и коммуникация с лечащим врачом, и понимание необходимости назначения тех или иных тестов. К сожалению, существует  десятки, если не сотни сомнительных анализов, со слабой или отсутствующей доказательной базой, а рынок генетических исследований ежегодно пополняется тысячами новых тестов. Поэтому пациентам очень важно быть активными участниками процесса диагностики и лечения и не бояться задавать вопросы о необходимости исследований.

Ещё о генетических анализах в нашем блоге:

Позднее родительство: что нужно знать?

«Главное — что я успокоилась»: кому и зачем нужен генетический тест на онкологию

Развенчиваем популярные мифы о ДНК-тестах

С Генетическим тестом Атлас можно узнать, какие из ваших генов действительно влияют на предрасположенность к заболеваниям. Анализ вариантов в гене MTHFR или других генах «фолатного цикла» (MTR, MTRR) намеренно не включен в интерпретацию результатов генетического теста.